Un’alternativa meno invasiva della ricostruzione chirurgica tradizionale è la procedura endovascolare dell’aneurisma (EVAR), che viene eseguita con un dispositivo particolare chiamato protesi endovascolare o endoprotesi.
I risultati della procedura mini invasiva sono ormai costantemente simili a quelli della chirurgia tradizionale sia come percentuale di successo nel breve termine (98%) sia come risultati a distanza(20 anni).
Dunque l’unico fattore che sembra essere limitante è la fattibilità tecnica della procedura, cioè la possibilità che la protesi possa essere impiantata nel singolo paziente.
L’endoprotesi è un dispositivo progettato per essere inserito attraverso un piccolo accesso inguinale, che può essere realizzato sia con tecnica chirurgica che percutanea. Può essere eseguito in anestesia locale con infiltrazione diretta degli inguini o con una spinale. In casi rari, in cui quest’ultime sono controindicate, viene eseguito in anestesia generale.
Questo dispositivo una volta introdotto, andrà ad aderire a livello del tratto non malato dell’aorta, andando così ad isolare l’aneurisma dal normale flusso sanguigno con un conseguentetrombosi massiva della sacca aneurismatica e la sua successiva esclusione .
Poiché la riparazione endovascolare dell’aneurisma è
una procedura meno invasiva rispetto alla chirurgia a cielo aperto, in genere è associata a una più breve degenza ospedaliera (in genere 2-4 giorni).
L’endoprotesi è costituita da una componente metallica autoespandibile (stenti in nitinolo o acciaio) ricoperto da materiale sintetico
(ePTFE o Dacron) fissato allo stent.
Esistonovarie tipologie di endoprotesi, tuttavia, per quanto concerne l’aorta addominale ci sono due grandi categorie: Endoprotesi con aggancio soprarenale, dispositivi che posseggono uno stent scoperto che si fissa al di sopra delle arterie renali. Endoprotesi con aggancio sottorenale, dispositivi sprovvisti di detto stent e completamente ricoperti da tessuto.
La loro scelta, strettamente legata alla strategia dello specialista, dipenderà principalmente dalla lunghezza del tratto sano di parete aortica (colletto), dove andrà ad aderire l’endoprotesi.
Esistono infine endoprotesi che prevedono la correzione di quel tratto di aorta da cui originano le arterie renali ed intestinali.
Questi dispositivi, costruiti su misura (custom-made), possono essere dotati di piccole finestre (endoprotesi fenestrate) o piccoli bracci (endoprotesi branched) che servono, una volta posizionata l’endoprotesi, a garantire il flusso ematico all’interno delle suddette arterie.
Le endoprotesi, oltre che per l’aorta toracica ed addominale, possono essere utilizzate, secondo le indicazioni del caso,anche in altri distretti: Aneurismi periferici, aneurismi delle arterie intestinale e renali.
Le complicanze precoci sono risultate nettamente inferiori alla chirurgia con una significativa riduzione della percentuale di mortalità. Tuttavia, nel tempo, le procedure endovascolari hanno avuto una percentuale maggiore di reinterventi, legati prevalentemente ad occlusioni, endoleak o alla migrazione dell’endoprotesi stessa.
L’endoleak è tra le complicanze più frequenti (30% circa) e consiste nel passaggio di flusso ematico tra endoprotesi ed aneurisma. Questo comporta il rifornimento di quest’ultimo che col tempo tenderà a crescere fino alla sua rottura.
L’endoleak a seconda della sua causa, può essere di varie tipologie. Nella maggior parte dei casi, si risolve spontaneamente. In alcune situazioni, soprattutto nei casi in cui l’aderenza dell’endoprotesi sulla parete aortica non è sufficiente, è necessario reintervenire.
In definitiva, questa procedura, se fattibile è da preferire in tutti i pazienti ad alto rischio cardiaco e polmonare.
