Trattamento chirurgico: patologia carotidea

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La terapia chirurgica della stenosi carotidea ha come obiettivo quello di rimuovere l’ostacolo meccanico (la placca ateromasica) dalle pareti della arteria carotide interna, ripristinando il calibro normale del lume vasale, al fine di ridurre il rischio di eventi ischemici a livello cerebrale (TIA, ictus).

L’intervento chirurgico prende il nome di tromboendoarteriectomia carotidea (TEA) ed andrebbe eseguito in centri specializzati e da chirurghi esperti.

E’ sicuramente indicato in tutti i pazienti asintomatici con una stenosi carotidea superiore al 70% e con un rischio perioperatorio di morte ed ictus inferiore al 3%. E’ indicata inoltre in tutti i pazienti che hanno avuto dei sintomi neurologici, (TIA o ictus stabilizzati) con una stenosi superiore al 50% con un rischio perioperatorio di morte ed ictus inferiore al 6%.

L’intervento oggi viene effettuato in anestesia locale, associata ad una sedazione vigile, tecnica da noi preferita. Questa tecnica consente al chirurgo ed all’anestesista, durante la fasi di clampaggio (interruzione del flusso ematico al cervello), di avere una risposta immediata dal paziente facendo azionare con la mano un segnalatore acustico. La risposta a questo test, esprimerà il grado di sofferenza cerebrale durante l’interruzione del flusso.

Viene eseguita una incisione di circa 7-10 cm sulla regione mediale del collo. Si procede alla preparazione della carotide comune e delle due arterie che da essa originano, che conducono il flusso ematico al cervello (Carotide interna) ed al viso (carotide esterna). Si esegue una breve interruzione del flusso (test di clampaggio con verifica del segnalatore acustico) per valutare la capacità del cervello a tollerare una prolungata interruzione del flusso (da 10 a 30 minuti).

In caso di mancata tolleranza al clampaggio (il paziente non è in grado di azionare il segnalatore acustico) si procede ad impianto di un by-pass esterno temporaneo per garantire la continuità del flusso ematico al cervello durante le fasi dell’intervento.

In caso di una buona tolleranza al clampaggio, si procede all’intervento di TEA: apertura della parete della carotide, rimozione della placca ateromasica e ricostruzione della parete mediante una sutura diretta con due fili di Prolene o mediante applicazione di un materiale protesico, in genere Dacron o ePTFE (Patch) per garantire il ripristino del calibro originale dell’arteria.

Nei casi in cui la lesione ateromasica dovesse presentarsi molto lunga si potrà procedere alla costruzione di un by-pass tra la carotide comune ed interna, saltando così tutto il tratto malato. In questi casi il materiale di prima scelta è il ePTFE.

Il successo tecnico della terapia chirurgica è del 100%, tuttavia la procedura non è scevra da complicanze. Esse possono essere generali e locali. Tra le generali ricordiamo lo stroke (non superiore al 3% nei paziente asintomatici e non superiore al 6% nei pazienti sintomatici) e l’infarto del miocardio (1%). La mortalità resta bassa (0-2%). Tra le complicanze locali sono da annoverare la paralisi dei nervi cranici (6%). E’ possibile inoltre una restenosi dell’arteria carotide dopo un anno dall’intervento nel 4% dei casi o addirittura un’occlusione nell’1%.